ადმინისტრაციული საჩივარი შედგენილი უნდა იყოს წერილობით და უნდა პასუხობდეს საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის მოთხოვნებს. კერძოდ მასში მითითებულ უნდა იქნეს:
გადმოწერეთ ადმინისტრაციული საჩივრის ნიმუში
ადმინისტრაციული საჩივრის ფორმის ნიმუში:
საქართველოს შინაგან საქმეთა სამინისტროს
——————————————————————
(ადმინისტრაციული საჩივრის ავტორის/წარმომადგენლის
სახელი და გვარი)
———————————————————————————————
(ფაქტობრივი მისამართი)
———————————————————————————————
(პირადი ნომერი
იმ შემთხვევაში, თუ მისამართად
მიეთითება საქართველოს რეგიონები)
———————————————————————————————
ტელეფონის ნომერი
ა დ მ ი ნ ი ს ტ რ ა ც ი უ ლ ი ს ა ჩ ი ვ ა რ ი
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(ადმინისტრაციულ საჩივარში გარკვევით უნდა მიეთითოს მოთხოვნა, ასევე გარემოებანი, რომელებსაც ეფუძნება მოთხოვნა)
დანართი:
1. _______
2. _______
(ფურცლების საერთო რაოდენობა)
საჩივრის ავტორის ხელმოწერა,
საჩივრის წარდგენის თარიღი